この論文は、日本眼科紀要５７巻４号２７２-２７７ページに登載したものを転載許可を得てブログ上で公開したもの
高知県の実情に適した連帯づくりをめざして
高知女子大学社会福祉学部
吉野由美子
和文要約
本稿は、視覚障害者生活訓練指導員を中心とした各専門機関・専門家の連帯を軸とした、高知県での「視覚障害者自立支援システム」構築過程を記述したものである。
和文要旨
キーワード ニーズ 視覚障害リハビリテーション ロービジョンケア 連帯 1999年以前の高知県では、歩行や日常生活訓練などの視覚障害リハビリテーションやロービジョンケアについての情報がほとんどなく、理解もされていなかった。そのため、それらに対するニーズも顕在化していなかった。
ニーズがなければ、そのニーズに対するサービス提供システムを造り出すことはできない。そこで、啓発活動を通してニーズの掘り起こしからはじめなければならなかった。
同時に「県職員提案事」などを活用し、盲学校などの既存の社会資源を活性化し、視覚障害者生活訓練指導員という専門職を他の医療・福祉教育分野の専門職の人達に理解させる活動を行った。
これらの活動を通して、ニーズが掘り起こされ、社会資源が活性化し視覚障害者生活訓練指導員を軸にした、医療・福祉・教育関係者の連携が広がり深まりを見せつつある。
本論
はじめに
本稿は、２００５年９月１８日に行われた第６回日本ロービジョン学会と第１４回視覚障害リハビリテーション研究発表大会合同大会シンポジューム「連帯」で、私が報告したものを論文化することを目的としている。
１ 高知県の状況
高知県は、面積上では四国の約半分を占める広さであるが、県土の８割が山間地域という地理的条件、超高齢化・少子化が進み、県民所得水準は、沖縄と我が国の最下位を争っている。社会福祉的視点から見ると、多問題を抱えた県である。
視覚障害者に対する福祉サービスの提供、中途視覚障害者のリハビリテーションという観点から見ると、1999年に私が高知女子大に赴任した時には、視覚障害者に対する専門機関は、高知県立盲学校と高知市市民図書館の中にある点字図書館の二つのみであった。また、視覚障害者に対する福祉サービスとしては、申請したものに身体障害者手帳を交付することと、補装具の「白杖」や点字板の交付程度であった。
視覚障害者のイメージは「全然見えない人」「見えないので何もできない」というものであった。また、中途視覚障害者のリハビリテーションについての情報提供は、ほとんどなされていないか、少し知識のある担当者からは「白い杖を持っての歩行」と「点字指導」の紹介がされる程度であった。
中途視覚障害者の障害発症年齢の正確な調査は、高知県では行われていないが、下記の手帳取得者の状況から見ても、高齢の視覚障害者が多いことが推測される。
これら高齢の中途視覚障害者やその家族は「点字や白い杖」の指導について「今更」という拒否感が強かった。従って。1999年3月に、県費で「視覚障害者生活訓練指導員」の研修を終え、認定資格を取得した者に対しても「訓練ニーズがない」ということで、専門家として働く場の確保が出来ない状態であった。
表１高知県の視覚障害者の状況、身体障害者手帳取得者（年齢別）
（2003年3月31日現在）
18歳以下 27人（0.7％）
18〜64歳 1.024人（28.1％）
65歳以上 2.594人（71.2％）
２ 高知県の実情に合った視覚障害リハビリテーションシステム造りのために
（１）視覚障害者生活訓練指導員を中心としたリハビリテーションシステムの確立を
低成長時代に突入した我が国の経済状況、ましてその中でももっとも貧しい高知県の状況を踏まえると、視覚障害者リハビリテーションセンターのようなハードを新たにつくったり、視覚障害リハビリテーションの専門家を新たに増やしたりすることは非常に難しい。そこで、盲学校などの既存の資源と保健師や看護師、介護の専門家などとの連携を密にすることによって、高知県に視覚障害者リハビリテーションシステムを構築していくしかないと私は考えた。
しかしながら、行政から支出される「視覚障害者自立訓練事業費」が1999年度８0万円（視覚障害者生活訓練指導員の1日の訓練費1万円、月5日分と経費）では、何もできない。
この予算枠の根拠が「ニーズがない」ということだから、まずニーズを顕在化することが鍵であると考えた。
また、事業予算の獲得については、行政に対する「要求運動」をするのではなく、福祉行政に、視覚障害リハビリテーションに対するニーズの存在を明らかにすることが第一であると考えた。その上で、視覚障害者の生活の質を高める可能性について理解を深め、一緒に方策を探っていく姿勢をとることとした。
（２）行動仮説
１） 新しい福祉サービスを造るか、既存の福祉サービスを拡張するためには、まず、そのサービスに対するニーズが存在するということを、一般県民と福祉行政担当者が認識することが必要である。
高知県において、中途視覚障害者のリハビリテーションに対するニーズは、存在するが、視覚障害リハビリテーションに対する情報がほとんど皆無で、誤った認識がそのままになっているため、ニーズが顕在化してこない。正しい情報提供など啓発活動を重点的に行うことが必要である。
２） ニーズが本当のニーズになるには
ニーズは、そのニーズに対するサービスが存在しないと顕在化しない。
「そんな便利な器具があったら良いな」ではニーズとならない「見て触れて、これは本当に使える良いものだ」と利用者が実感しなければ本当のニーズにならない。従って、実際にサービスを体験出来るようにすることが必要である。高知県の地理的条件と、特に移動に困難な視覚障害者のことを考慮し、出前で行う福祉サービスが、ニーズ掘り起こしの鍵となる。
３） サービスを提供する側の専門家同士のニーズと連携
すでに確立されたサービス提供体制の中に、新たな専門分野のものが認知されるには、既存の専門分野の人達が、新たな専門分野（視覚障害者生活訓練指導員）に問題の解決を依頼し、使ってみて効果があったと実感しなければ、新しい分野の専門家は、既存の体制の中に位置づけられない。従って、視覚障害者生活訓練指導員は、役場の障害福祉担当者や医療ソーシャルワーカー・保健師・介護専門職から持ち込まれた依頼に対して、当面限界を置かずに、ほんのわずかでも成果を上げる姿勢を示すことが重要である。
３ 活動経過 （１）
（１）広報・啓発活動
1999年度、活動開始時期においては、まず「視覚障害者生活訓練指導員」の存在と仕事内容について、当事者・家族・一般の人達に周知することを目的とし、あらゆる機会を捉えて、新聞・ラジオ・テレビなどのマスコミに取材の売り込みをした。
既存の研修予算を活用し、在宅視覚障害リハビリテーションで実績を上げていた千葉の「愛光学園相談援助室」の高梨室長や、日本ライトハウスの柴田氏を講師に招き、講演会を開催した。
2000年度以降は、県障害福祉課・高知市元気いきがい課などと連携したり、県職員提案事業に応募したりして、講演会や機器展示会を行った。その都度、マスコミを動員して広報・啓発活動をするという姿勢は、現在も機会あるごとに継続している
（２）高知女子大学学長特別研究費の活用
高知女子大学では、学長が教員個人の特別な研究に対して「特別研究費」を出す制度がある。2000年度にはその「地域貢献事業」に応募し、弱視体験セットを購入、講師を招いての講演会を2回行った。
2003年度には再び、この「地域貢献事業」に応募し、「見え方に心配のあるこどもたちのケア」について、現浦和大学の香川スミ子氏を招き講習会を開催した。
（３）高知県療育福祉センター（身体障害者更生相談所）との連携
高知県療育福祉センターの中にある身体障害者更生相談所では、年に何回か障害者を対象とした巡回相談を行っている。しかし、視覚障害に関しては、非常勤の眼科医もおらず、視覚障害関係の専門家もいないという事情があり、巡回相談の中に含まれていなかった。
そこで、県障害福祉課に提案して、更生相談所担当ワーカーと視覚障害者生活訓練指導員と私が担当して、視覚障害者対象の巡回相談を、療育福祉センターの事業として始めることとした。巡回相談では、単に当事者や家族の相談を受けるだけでなく、時間をとって、役場職員や地域の保健師・看護師・ヘルパーとの勉強会を行った。このようにして、巡回相談の場を啓発活動にも役立てた。
（４）県職員提案事業の利用
高知県では橋本知事が、1997年より「県職員提案事業」という企画を実施している。これは、県職員が県の事業に対して分野を問わず提案を行い、知事がその提案を審査して、「良い」と認められたものに予算をつけるというものであった。企画が始まった当初知事は、1億円の独自裁量予算枠を持っていた。
１）ルミエールプランの提案（２）
この提案事業に応募することによって、「視覚障害者用の機器」を購入すると同時に、訓練指導員の人件費を確保し、盲学校との連携も狙って、2000年の9月に提案を行い、採択された。下記がその提案内容の骨子である。
ルミエール（フランス語の光）プランの提案
ー福祉・教育の枠を乗り越え、高知県の視覚障害者の生活の質向上をはかる事業ー
１ 提案理由
高知県には、現在４千人を超える視覚障害者が暮らしておられるが、その７割が、６５才以上の高齢視覚障害者で、人生半ばで視覚障害者となった中途視覚障害者が、全体の８割以上を占めている。視覚障害者への教育・福祉サービスは、従来幼い頃に障害者となった人たちに適したシステムであって、中途視覚障害者は、生活の維持・歩行・生活訓練などの基礎的リハビリテーションサービスを充分受けない状態で、職業自立を目指して盲学校に入学することが多く、又、糖尿病などを原因とする障害者は、腎臓透析などの重複的な様々な障害をもっていることが多いため、従来通りの教育的なアプローチだけでは、充分な成果を望むことは出来ない。一方、県が福祉サイドから行っている「視覚障害者生活相談・訓練事業」は、この１年徐々に充実してきているが、ハード、ソフト面とも決定的に不足している状態である。
この状態を打開するため、盲学校の豊富なハードと教育実践から出た視覚障害者に対る指導技術と福祉サイドのもっている、様々な福祉サービス、生活相談や歩行訓練、日常生活訓練などのノーハウを有機的に合体させることによって、高知県在住の視覚障害者の生活の質を大幅に向上出来ると考える。
２ 事業の内容
（１）盲学校の一般に開放可能な開き教室を利用し、本プランで購入する拡大読書器、弱視用レンズなど、光学的機器をはじめ、視覚障害者用の便利なグッズを展示し、当事者・家族などが機器の使い方の説明を受け試用出来るようにする。
（２）その機器類を活用し、盲学校教員・視覚障害者生活訓練指導員・研究者などを講師とし、保健婦、看護婦、ホームヘルパー、介護支援センター職員などの研修を行う。
（３）本年度、療育福祉センターで行った視覚障害者巡回相談事業を拡大し、障害福祉課、障害児教育室・盲学校教員、視覚障害者生活訓練指導員、研究者等が（２）の機器類をバスに乗せて、県内の遠隔地、中山間地区などに出張機器展示を行う。
（４）視覚障害者に対する自立支援事業先進地域から講師を招き、講演会を開催する。
（５）上記４つの事業などを円滑に進め、相互理解を深めるため、事業運営委員会をつくる。
（６） 視覚障害者生活訓練指導員の人件費を県で一人分保障すること
（７） 提案予算額 ６００万程度
２）ルミエールプランのステップアップ提案
2003年には、「ロービジョンケア」の普及と弱視眼鏡などの機器を充実するために再度下記の通りの提案を行い採択された。
１ 事業の目的及び内容
高知県の視覚障害者（手帳所持者）約３７００人の約９割がロービジョン（弱視） であるが、これらロービジョンの方たちの見え方についてきちんと評価し、当事者に 自分の見え方を自覚してもらったり、保有視覚をより良く使えるようアドバイスしたり、光学的補助具をフィッティングすることの重要性や効果については、ほとんど認識されていないことが、過去４年半の視覚障害リハ普及活動の中で明確になってきた。
そこで本事業においては、２００１年６月から盲学校に設置されている「ルミエールサロンにロービジョン用の各種トライアルセットを置き、ロービジョン当事者にそ れを試用してもらい、適切な補助具選定をすることによって、ロービジョンの方たち の自立性と生活の質の向上をはかるとともに、不適切な補装具給付による税金の無駄 な支出を防ぐことを目的とする。
また、ロービジョンケアの重要性についての医療、教育、福祉分野での認識が充分 でないこと、適切な補助具のフィッティングを行ったり、自分の意志を伝えることができない乳幼児や重複障害者の視機能評価を行える専門家が県内にほとんどいないので、県外から優れたじ実践を行っている専門家を講師として招き、視機能評価の重要性 とロービジョンケアの重要性を認識し、トライアル機器を正しくフィッティング出来る専門家の育成を行う。
２ 予算額 350万円
ロービジョン（弱視）用トライアルレンズなど購入 240万円
ロービジョンケア技術研修会用講師、旅費・謝礼 ８０万円
研修会場借上費 ５万円Ｘ５回分 計２５万円
その他、通信連絡費、雑費など 計５万円
結論（３と４）
（１）成果
図1から6までは、この6年半の啓発活動・ニーズ掘り起こし活動のいくつかの例と成果を示したものである。参加者の伸び、参加する人達の職域の広がりとともに、下記の通りの成果が得られた。
１）視覚障害リハビリテーション専門家の数の増加
高知県立盲学校で、2001年度から現在にかけて3名の教員が日本ライトハウスでの養成研修を受け、視覚障害者生活訓練指導員・歩行訓練士の認定資格を得た。彼らは、校内の児童生徒の自立活動に関わるだけでなく、地域での視覚障害リハビリテーション活動にも積極的に参加するようになった。
中核市である高知市も、二人の市職員を日本ライトハウスの養成研修に送り、現在市内のケースに対応している。高知市以外の県下は、現在2名の訓練指導員が対応するようになり、計7名の専門家が、連携して視覚障害児のハビリテーションから中途視覚障害者のリハビリテーションの分野で活動できるようになった。
特に高知市では、訓練指導員が障害者、高齢者の福祉問題に一括して携わっている元気いきがい課に属している。そのため、介護保険関連のケアマネージャーから多くの相談が持ち込まれるようになって来ている。
２）行政との連携
職員提案の活用は、1000万円近くの予算獲得という成果を上げた。また、提案のスムーズな実行のためには、提案の企画→予算立案→予算執行に至るまで、視覚障害専門家と行政担当者の相互理解と緊密な連携が必要で、その結果、県障害福祉課など行政との連携が
深まった。
３）医療との連携について
中途視覚障害者の早期発見と「ロービジョンケア」の取り組みにおいて、医療との連携は、もっとも重要な要となる。しかし福祉領域からの働きかけはなかなか難しかった。
「日本眼科学会」でのロービジョンケアの取り組み強化の方針が出たことと、これまでの啓発活動の結果、医療の中に少しずつ「ロービジョンケア」という概念が浸透してきた。
そのタイミングをとらえて、2004年度に「ロービジョンケア」についての連続講座を企画した。ここに参加された、眼科単科病院の副委員長が、その病院で視能訓練士を中心とした、「ロービジョン外来」を行うことを決断されるた。
図１ルミエールサロン来場者数の推移 図２ルミエールサロン来場者内訳（注）
「ロービジョン外来」は、2005年当初から準備を始め、現在活動が機動に乗り始めている。
図３巡回相談の状況
図４ 2004年ロービジョン研修会講演内容と来場者数
この病院の視能訓練士と、視覚障害者生活訓練指導員の間では、相談ケースを介して、互いの専門性を生かし、緊密に連携し合う関係が出来つつある。
高知県において、この眼科病院は歴史も古く、影響力も大きいので、今後の高知県における「ロービジョンケア」の広がりに、好影響を与えることが期待される。
図５ロービジョンケアワークショップ参加者数
図６ ロービジョンケアワークショップ参加者の職種
（２）課題
１）制度改革への対策
高知県においても高知市においても、「視覚障害者自立訓練事業」は、単独事業として行われて来た。しかし、障害者自立支援法の成立により、障害者福祉施策実施主体が、おおむね市町村に移ること、県や各市町村の財政難の厳しさを考慮すると、今後、今までのような体制で維持し続けられるかどうか、早急に見通しを立てる必要がある。
高知県の広さや地理的条件を考慮するなら、各保健・福祉圏域に一人計5名の視覚障害者生活訓練指導員の配置が望まれる。視覚障害者生活訓練指導員の増員についての方策を探ることも今後の課題である。
２）縦割り行政と担当者の異動への対応
同じ視覚障害者（児）の問題を扱っていても、福祉と教育では法的・制度的に大きな違いがある。
また、福祉・保健領域においても、たとえば、高知県の5つの保健・福祉圏域で県が所管している福祉・保健所では、難病の網膜色素変性症に関しては取り扱っているが、同じ視覚障害の問題でも、糖尿病に起因したものについては、市町村の保健師が担当するなど、縦割り行政の壁が厚い。
これらは、高知県の地域活動のみで克服できる問題ではなく、大きくいえば法体系を変えていかなければならないほどの問題である。しかし、地域の中でも、縦割りの壁を出来るだけ取り払う方策を探っていく必要がある。
また、市町村役場の担当者は、3年程度で異動して行くため。繰り返しの啓発活動が必要である。
３）視覚障害者生活訓練指導員の専門性の向上について
ニーズの掘り起こしが進む中で、「糖尿病性網膜症で、透析にいたったケースの訓練や進路問題」、「生活保護を受けていて多問題家族の中の視覚障害を持つ乳児の発達援助に関する問題」、「重い肢体不自由や知的障害と視覚障害を併せ持つケースへの生活指導や訓練」など、生活訓練指導員の所に持ち込まれる問題は、複雑になってきている。
既存の専門家の中に、新しく位置を占めた視覚障害者生活訓練指導員が、今後も視覚障害者（児）への支援の専門家として「役立つ人」と見なされるためには、これら多様な視覚障害者のニーズに応え続けて行かなければならない。 視覚障害者生活訓練指導員が、多様なニーズに応えられる力量をつけて行ける研修体制をどう保障して行くかが課題である。
４）地道な情報交換と専門家同士の学び会い
福祉・教育のそれぞれの分野で働く視覚障害者生活訓練指導員同士の、情報交換や勉強の場をつくり維持すること。視覚障害者（児）の支援を担う他職種間での、情報交換・ケースカンファレンスなどを定期的に積み重ね。相互に力量を高めていく場づくりも、今後連携を継続していく上で重要な課題である。
注 図１と２は、「ルミエールサロン来場者名簿」のデータをまとめたもの。
図３は、療育福祉センター相談班の「巡回相談業績記録」のデータをまとめたもの
図４から６は、「ロービジョンケア研修会」を主催した高知県障害福祉課が受付簿のデーターをまとめたものである。
参考文献
（１） 別府あかね ：高知県における視覚障害者のリハビリテーションの啓発活動．第１０回視覚障害リハビリテーション研究発大会会論文集：74-77，2001．
（２） 吉野由美子 ：高知県における視覚障害者自立支援システムの構築をめざしてー職員提案採択経過を中心にー．第１０回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集：78-81，2001．
（３） 吉野由美子 ：高知県における視覚障害者自立支援システムの構築をめざして２．第１１回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集：49-52，2002．
（４） 別府あかね ：高知県における視覚障害者リハビリテーションの啓発活動２ー視覚障害者向け機器展示室ルミエールサロンを中心にー．第１１回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集:53-56，2002．
１ 上記論文には、英文要約があったが、その部分については、省略した。
２ ブログの編集機能の関係などで、図の配置は、眼科紀要の紙面上とは、異なっている。